VENÖZ YETMEZLİK NEDİR?

Toplardamarlar organ ve dokulardan gelen kirli kanı kalbe taşınmasını sağlamaktadır. Derin, yüzeyel ve perforan olmak üzere üç toplardamar sistemi bulunmaktadır. Derin toplardamarlar kanın %80-90’nını, yüzeyel ise%10'nunu taşırlar.

Bu damarların içerisinde kanı bacaktan kalbe doğru gitmesini sağlayan, geri kaçışı engelleyen kapakçıklar bulunmaktadır. Bu kapakcıkların çeşitli nedenlere bağlı kanı geri kaçırmasına venöz yetmezlik denilmektedir.

Şekil. Derin (Üst), yüzeyel (Alt) toplardamarlar

Toplardamarlar içerisinde iki yaprakçıklı kapakçıklar bulunmakta ve bunlar kanın sadece kalbe doğru gidişine izin verirler, kanın geri kaçışını engellerler. Derin ve yüzeyel toplardamarlar arasında geçişi sağlayan birleştirici (komnikan:perforatör) toplardamarlarda bulunmaktadır. Bunlarda sadece yüzeyden derine geçişe izin veren kapakçıklar bulunmaktadır

Bacakta yüzeyel toplardamarlar derin toplardamarlara ayak bileği, diz ve diz üstü bölgelerde bağlantı kurarak boşalırlar. Her zaman yüzeyel toplardamarlardan derine kan akımı olur. Derin toplardamarların tıkandığı durumlarda bu kapakçıklar bozulur ve kan akımı derinden yüzeyel toplardamarlara geçiş gösterir.

Ayakta duran kimselerde bacakta kanın kalbe gönderilmesinde bacakta bulunan kasların önemli katkısı bulunmaktadır. Hareketsiz uzun süre ayakta duran kimselerde, kaslar pompalama görevi yapamayacakları için bacakta kan göllenecektir.

Normal bireylerde ayak bileği bölgesinde ayağa kalktığı anda basınç 15mmHg civarındadır. Bu basınç yürüdüğü sürece sabit kalır. Ancak hareketsiz beklediği taktirde basınç 100-120mmHg’kadar yükselmektedir. Eğer yürümeye baslarsak, her adımda bacak kaslarının pompalama etkisine bağlı ayak bileği bölgesindeki basınç düşmeye başlar ve basınçta %50’den fazla düşme gerçekleşir.

Bu kapak veya kaslarda bozukluk bulunan kimselerde yürüme esnasında beklenen düşme normal bireylere göre oldukça düşük olur. Bunlarda yürüme esnasında dahi venöz basınç sürekli yüksek seyreder. Basınçta bunlarda düşme oranı %40 daha az olur.

Şekil. Bacak kas hareketleri ile kapakçıkların açılıp, kapanması

Bu düşüşün etkili bir biçimde gerçekleşmesi için derin, yüzeyel ve bunları birleştiren perforan toplar damarlar içerisindeki kapakçıkların sağlam olmasının yanısıra, bacak kas yapısınında yeterli pompalama gücüne sahip olması gerekmektedir.

Bacaktan pompalanan kanın karın içerisinde ve göğüs boşluğundaki akımını ise normal spontan solunum hareketleri belirler. Soluk verirken diyaframın yukarı hareket etmesi karın içi basıncı düşürür ve bu bölgeye bacaktan kan akışı hızlanır, daha sonra soluk almakla diyafram aşağı itilir, göğüs boşluğu genişler. Buna bağlı olarak karın içi basınç artar, göğüs içi basınç düşer ve kanın karından göğüs içerisine kalbe doğru kan akımı hızlanır.

Aşağıdaki grafikte pembe normal bireyleri, kırmızı kapakta kaçak olan bireyleri temsil ediyor. Yürümeye başladıktan sonra normal kişilerde toplardamar basıncı çok düşerken, kaçak olan kişilerde ise çok az düştüğü görülüyor.

Şekil: Vücut pozisyonu ve yürümenin toplardamar basıncına etkisi

Eğer sabit durmaya devam edecek olursak, yüksek basınca ve bacakta göllenen kana bağlı olarak toplardamarlarda genişlemeler olacaktır. Derin toplardamarların etrafını kas dokusu sarması nedeniyle, genişlemeler derin toplardamarlardan ziyade yüzeyel toplardamarlarda gelişir. Buna bağlı olarak toplardamar içerisindeki kapakçıklar genişlemiş damar içerisinde yetersiz kalacaklar ve kaçak gelişecektir. Kaçaklar geliştikçe damar daha çok genileyecek, bu da daha fazla kaçağa yol açarak kısır döngünün oluşmasına yol açacaktır.

VENÖZ YETMEZLİK SINIFLANDIRMASI

1.derece: Kılcal varisler

2. derece: Geniş varisler

3. derece: Bacakta ödem

4.derece: Ayak bileğinde renk değişikliği

5. derece: Bilekte iyileşmiş ülser

6. derece: Bilekte aktif ülser

VENÖZ YETMEZLİK TANISI

Venöz yetmezlik tanısında en etkili yöntem Doppler ultrasondur. Dopler ultrasonda bacaktaki derin, yüzeyel ve bu ikisini birleştiren perforan venler değrlendirilir. Bu değerlendirmede, bu venlerin çapları, içlerindeki kapakçıklarda geriye doğru kaçak olup olmadığı değerlendirilir.

Video. Varis tedavisinde doppler ultrason ile muayenesi

Bu değerlendirmede hasta yatar pozisyonda ve ayakta çeşitli manevralar yaparak toplardamarların başta derin ve yüzeyel damarın birleştiği kasık bölgesi olmak üzere bütün toplardamarlar değerlendirilir. Buna bağlı olarak kaçağın süresine, damarın çapına bağlı olarak venöz yetmezliğin derecesi değerlendirilir. Normalde toplardamarların 0,5 sn kaçırması normal kabul edilir. Kaçak süresi 1sn hafif, 2 sn orta, 3sn ve üzerinde ise ciddi kaçak olarak kabul edilir. Ayrıca, çaplarında 4-5,5 arasında olması beklenir.

VENÖZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

1. Hastanın şikayetine: ağrı, kramp, ayak tabanlarında yanma

2. Venöz yetmezliğe bağlı muayene bulguların varlığına: ödem, varis, renk değişikliği, ülser

3. Toplardamarda çap artışı

4. Kaçağın süresinin 2sn den uzun olması gibi kriterler göz önünde bulundurulur.

Özellikle derin ve yüzeyel toplardamarların birleştiği kasık bölgesindeki kaçaklara bağlı kılcal veya büyük varisler gelişir.

Resim. Ayak bileği ve bacakta ödem, renk değişikliğinde dopplerde ciddi kaçak saptanıyor

Resim. Perforan vende çap artışı ve dopplerde kaçak

BÜYÜK VARİSLER, ÖDEM VE ÜLSER TEDAVİSİ

Toplardamarlardaki kapakçıklardan kanın geri kaçışına bağlı dizaltı bölgede yüksek basınç oluşur. Uzun süreli yüksek basınçın etkisine bağlı bacakta, varis, ödem, ciltte kalınlaşma ve renginde koyulaşmalar olur. Hastalığın ileri aşamalarında ise ayak bileği bölgesinde ülser gelişir.

Venöz yetmezlik, uzun süre ayakta sabit duran kuaförler, öğretmenler ve cerrahlar gibi meslek gruplarında görülen toplardamar yetersizliği ve varislerin temel nedenini oluşturur.

Toplardamar kaçağına neden olan diğer faktörler, genetik olarak damar duvarındaki zayıflık, şişmanlık ve buna bağlı karın içi basıncın yüksek olması, bacak kaslarının zayıf olması ve doğumlar venöz yetersizliğe neden olabilmektedir.

Venöz yetersizliğe bağlı olarakbacakta şişlik, gece krampları, ayak tabanında yanmalar, ayak bileği bölgesinde ciltte sertleşme ve renginde koyulaşmalar görülmektedir.

Venöz yetmezliğe bağlı ; kılcal varis, büyük varisler, ödem ve venöz ülser gelişmektedir. Hepsinde ortak yaklaşım öncelikle neden olan venöz yetmezliğin ortadan kaldırılmasıdır. Buna yönelik olarak daha önceki yıllarda klasik cerrahi teknikler ile kaçak olan damarın çıkartılması işlemi yapılmaktaydı. Son 10 yıldır bunun yerini daha az invaziv yöntem olan LAZER, RADYOFREKANS, YAPIŞTIRICI TEDAVİ aldı.

1. Endovenöz lazer ve Radyofrekans ablasyon

https://www.varis-tedavi.com/varis-tedavisinde-lazer

2. Damar içi yapıştırıcı tedavi yöntemleri

https://www.varis-tedavi.com/yapistirici-ile-varis-tedavisi

Bu yöntemler içerisinde etkinliği en yüksek olan endovenöz lazer olup, takiben radyofrekans ve yapıştırıcı tedavi gelmektedir. Etkinliği en az olan ise köpük skleroterapi yöntemidir.. Venöz yetersizliği hafif düzeyde bulunan hastalarda ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği büyük fayda sağlamaktadır.

PERFORAN VEN YETMEZLİĞİ

Derin toplardamarlar kasların arasında seyreder ve kanın %90’nını, yüzeyel ise kasların üzerinde cildin altında seyreder ve kanın %10’nu taşır. Perforan damarlar ise bacakta çeşitli seviyelerde derin ve yüzeyel toplardamarlar arasında bağlantı kurarak, yüzeyel toplardamara geçiş sağlarlar. Perforan toplardamarlar içerisinde de kapakçıklar bulunmakta olup, bunlar yalnızca yüzeyel toplardamardan derine geçişe izin verirler.

Dizaltı bölgede perforan venler ayak bileği seviyesinde ilk perforan ven bulunur. Diğerleri bunun 7-9 cm yukarısında ve 10-12cm yukarısında yeralır. Diğer perforan damarlar diz seviyesinde ve uyluk bölgesinde yeralmaktadır.

Bu kapakçıkların çeşitli nedenlere bağlı olarak bozulmasına bağlı derinden yüzeyel damarlara geçişe bağlı özellikle ayak bileği bölgesinde renk değişikliği ve ülserler gibi çeşitli problemler gelişir.

Kronik venöz yetmezliğe bağlı venöz ülser gelişen hastaların yaklaşık %55-60’da perforan ven yetmezliği de saptanmıştır.

Perforan ven yetersizliğinin nedenleri nelerdir?

• Derin toplardamar tıkanıklığı (DVT) en sık nedenlerden birisidir
• Uzun süre ayakta sabit durulan işlerde çalışmak
• Doğum
• Genetik faktörler
• Baldır kaslarında zayıflık
• Obezite

Genel olarak perforan ven çapının 3.5mm ve üzerinde saptanması yetmezlik lehine bir bulgu olarak saptanır. Ayrıca dopplerde geri kaçan akımın görüntülenmesi ve süresi de ciddiyeti hakkında bilgi vermektedir.

Perforan ven yetersizliğinde tedavide hangi uygulamalar mevcuttur?

Perforan ven'e yönelik olarak uygulanacak tedavi yöntemleri farklılık arzetmektedir. Bu yöntemler sıklıkla diğer varis tedavilerine uygulanan yöntemler ile aynı olmasına rağmen, uygulama teknikleri çok farklılık göstermektedir.

1. Subfasiyal endoskopik perforan ven ligasyonu (SEPS):

Endoskopla perforan venin bağlanması. Geçmişte en sık kullanılan yöntemlerin başında gelmektedir. Özel aletler gerektirmesi nedeniyle çok fazla tercih edilmemektedir.

2. Açık cerrahi ligasyon: lokal anestezi ile 1,5-2 cm'lik kesilerden perforan ven bağlanır

3. Ultrasonoğrafi eşliğinde skleroterapi: Ultrason ile görerek perforan ven içerisine köpük sklerozan madde enjekte edilir.

4. Endovenöz lazer ve radyofrekans; perforan ven lazer veya RF ile yakılır.

Resim: Perforan venin cerrahi yöntem ile bağlanması

DERİN TOPLARDAMAR YETMEZLİĞİNDE TEDAVİ

Atardamarlarımızın doku ve organlara götürdüğü temiz kan, toplardamarlar (venöz) ile kalbe geri dönüşü sağlanır. Bacakta yüzeyel ve derin olmak üzere iki toplardamar sistemi bulunmaktadır. Derin toplardamar sistemi dönen kanın %90'nını taşımaktadır. Bu toplardamarlar içerisinde kanın sadece kalbe doğru akışını temin eden geri kaçışını engelleyen kapakçıklar bulunmaktadır. Bu kapakçıkların kanı geri kaçırmasına venöz yetmezlik denir. Venöz kapakçıklar iki ince yaprakçıktan oluşur ve uygun kapanma için ortada buluşurlar. Venöz kapaklar kalp kapağına benzer yapıda olsa da çok daha ince ve küçük bir ölçektedirler. Bacaktan kalbe kirli kan akımını temin eden derin toplardamar sisteminde kapakçıklar ayaktan kasık bölgesine kadar bulunmaktadır. Özellikle derin venlerin kasık bölgesindeki kısmındaki kapaklarda pek çok nedene bağlı yetmezlikler (geri kaçışlar) olabilmektedir.

Resim: Derin ven yetmezliğinde cilt değişikliği

Bu geri kaçışa bağlı olarak ayak bileği bölgesinde yüksek venöz basınç oluşur. Buna bağlı olarak, bacakta ciddi ödem, bilek bölgesinde ciltte sertleşme, renkte koyulaşma, ülser, nekroz, enfeksiyon gibi problemler gelişir.

Derin venöz yetmezliklere sıklıkla yüzeyel venöz yetmezlikler de eşlik eder. Bu hastalarda öncelikle yüzeyel venöz yetmezlikler tedavi edildikten sonra derin venöz yetmezliğin azalması beklenir. Azalma olmaz, kompresyon çorabı ve medikal tedaviye rağmen problemlerde düzelme sağlanamazsa son çare olarak derin ven cerrahisi uygulanır.

Derin venöz yetmezliği olan hastalarda detaylı olarak hastalığın geçmişi hakkında bilgi alınması gerekmektedir. Burda temel amaç, doktorunuz tarafından, reflü veya kapak yetersizliğinin primer olarak kapak dokusundaki genetik bozuklukta mı veya sekonder olarak daha önceden geçirilmiş olan bir tromboz neticesi mi geliştiği ortaya konulmalıdır. Hastaların yaklaşık yarısında primer hastalık veya tromboz (damarda pıhtılaşma) sonrası kapak hasarı olduğu tespit edilmektedir. İyi bir fizik muayenede, venöz yetmezliğin bacağınız üzerindeki etkileri saptanır. Bu hastalarda sıklıkla varis, ödem ve cilt değişiklikleri veya ülser vardır.

Bu değerlendirmelerden sonra yapılacak olan Doppler ultrason çalışması ile bütün venlerin çapları, duvar yapısı, kapakçıkların yapısı ve replünün ciddiyeti değerlendirilir. Daha ileri tetkik olarak da ayakta dururken ve yürürken bacaktaki değişiklikleri değerlendirmek için hava pletismografisi cihazı kullanılmaktadır. Yapılan tetkiklerde derin venlerde ciddi yetmezlik saptanan hastalarda, genetik olarak pıhtılaşmaya eğilimlerinin olup olmadığının tetkik edilmesi değerlendirme açısından faydalı olacaktır.

Derin ven yetmezliğinde cerrahi tedavi

Venöz cerrahide temel amaç kaçağın ortadan kaldırılmasına yönelik olarak, başka bir venden kapakçık transferi veya kapakçık yapısı sağlamsa dikişler ile kağakçığın onarılması şeklindedir. Çeşitli çalışmalarda, sağlam kapakçığa sahip ven transferinin (veya kasığa) iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. İlk olarak 1968 yılında Dr. Kistner tarafından tarif edilen onarım yöntemindeki doğrudan kapakçığın sabitlemesi çok başarılı ve uzun dönem sonuçları iyidir. Venöz kapak onarımı mikroskobik büyütmeyi ve mükemmel yapılması gereken çok zorlu bir iştir. Dr. Kistner'in onarım tekniğinde , derin toplardamar açıldıktan sonra, yaprakçıkların normal olduğu değerlendirildikten sonra, kaçağı azalmaya yönelik daraltma işlemine geçilir. Bu işlem için için kapakçığın sabitlenmesi ve damarın basınç etkisi ile genişlemesini engelleyen çok ince dikişler yerleştirilir. Bu işlemler ile uygun kapanma sağlanır ve damar içerisinde kanın geri kaçışı engellenmiş olur.

Resim. Derin venöz yetmezlik cerrahisi

Operasyon esnasında kanın kapakçıktan ileri ve geri hareketi değerlendirilmesi gerekir. Yapılan işlem sonrası aşağıdan sıkıştırıldığında kanın geçişinde herhangi bir zorlamanın olmaması ve yukardan sıkıştırıldığında da geriye kaçışın olmaması gerekmektedir. Ameliyat sırasında damarda pıhtı oluşmaması için hastaya kan inceltici (heparin) verilir ve hastanede kaldığı kısa süre boyunca da devam edilir. Daha sonra 8-12 ay süreyle ağızdan pıhtılaşma engelleyici ilaç (warfarin: coumadin) verilir.

Bazen de onarım mümkün olamayan hastalarda derin ven sağlam kapakçığa sahip olan yüzeyel bir venin altına transfer edilebilir. Buda ilerleyen yıllarda transfer edilen damarda genişleme ve kaçağa yol açabilir.

1981 yılında Dr. Raju tarafından tarif edilen aksiller ven kapakçık transferi, doğrudan kapak onarımı veya yer değiştirme ameliyatının mümkün olmadığı durumlarda kullanılır. Koltuk altındaki aksiller ven uyluktaki femoral venler ile benzer büyüklüktedir. İyi çalışan bir kapakçığı olan bir axiller ven segmenti, koltuk altından küçük bir kesi ile alınır. Bu damar segmenti daha sonra alt bacak yetersiz olan toplar damar sistemine her iki ucuna dikilerek yerleştirilir.

Aksiller venin koldan çıkarılması, çoğu durumda şaşırtıcı bir şekilde küçük sorunlara neden olur. Kol içerisinde kanın koldan belirgin bir şişlik veya ağrı olmadan transferine izin veren birçok toplardamar vardır. Nadiren damar çıkarılan kolda şişlikler görülebilir, ancak kontrol edilebilirdir.

Cerrahi operasyona bağlı olarak cerrahi böleden kanama veya etrafında bası yapan pıhtı oluşumu görülebilir. Ayrıca bu operasyonlardan sonra en korkulan komplikasyon ise damar içerisinde pıhtı oluşumudur. Bu durum antikoagülan tedaviye rağmen hastaların yaklaşık yüzde beşinde görülür.

Sonucu belirleyen faktörler, hastalığın durumu, cerrahın tecrübesi ve uygulanacak cerrahi tekniktir. Primer kapak disfonksiyonu nedeniyle venöz reflü geçiren hastaların %60-80’ninde ağrı ve şişlik gibi semptomlarda iyileşme görülebilir. Çoğu hastada başarılı operasyondan sonra ilaç ve kompresyonçorabı kullanımına ihtiyaç duymayabilir. Ancak, daha önceden derin ven trombozu geçiren ve buna bağlı derin venöz yetmezlik gelişen hastalara uygulanan cerrahi tedavinin sonuçları çok yüz güldürücü değildir. Yine de bu hastaların da üçte ikisinin, başarılı bir ameliyatın ardından on iki yılda tam ülser iyileşmesi olduğu görülebilir.

Derin ve yüzeyel toplardamar yetmezliği birlikte olan hastalarda yaklaşım

Yüzeyel toplardamar kaçaklarına bağlı varis saptanan hastaların %20’sinde derinlerde de kaçak saptanmıştır. Bu hastalarda yüzeyel toplardamara yönelik olarak yapılan tedavilerden sonra derinlerdeki kaçağın akibeti çeşitli araştırmalar ile değerlendirilmiştir.

Bacakta atardamarlarımızın getirdiği temiz kan doku ve organlar tarafından kullanıldıktan sonra oksijenini kaybetmiş olarak toplardamarlarımız aracılığı ile tekrar kalbe oradanda oksijenlenmek üzere akciğerlere gönderilir.

Bacakta kirli kanın %90’nını taşıyan kasların arasında seyreden derin toplardamarlar ve cilt altında kasların üzerinde seyreden yüzeyel toplardamarlar bulunmaktadır. Her iki toplardamar içerisinde de kanın yalnızca ileri gitmesini sağlayan ve geri kaçışını engelleyen kapakçıklar bulunmaktadır.

Derin toplardamarlar ile yüzeyel toplardamarlar kasık bölgesinde ve bacağın arka bölgesinde birleşirler. Varislerin ve venöz yetmezliğin en sık nedenini birleşme bölgelerindeki kapakçıkların kaçırması oluşturur. Bu hastalarda normalde yüzeyden derine olan akım tersine döner ve derinden yüzeye akmaya başlar. Buna bağlı olarak bacakta venöz yetmezlik bulguları olan; ağrı, şişlik, kramp, yanma, renkte koyulaşma gibi şikayetlerin yanısıra ve varisler ortaya çıkar. Yüzeyel toplardamar kaçağı bir süre sonra derin toplardamar yükünü artırarak derin toplardamar kaçağına neden olur.

Resim. Yüzeyel toplardamar kaçağına bağlı nasıl derin venöz yetmezlik gelişir

Venöz yetmezlik veya varislere yönelik olarak uygulanan cerrahi veya ablasyon (lazer, radyofrekans, yapıştırıcı) tedavinin temelini birleşme bölgesindeki kaçağın ortadan kaldırılması oluşturmaktadır.

Yüzeyel toplardamar kaçaklarına bağlı varis saptanan hastaların %20’sinde derinlerde de kaçak saptanmıştır. Bu hastalarda yüzeyel toplardamara yönelik olarak yapılan tedavilerden sonra derinlerdeki kaçağın akibeti çeşitli araştırmalar ile değerlendirilmiştir. Bu hastalar ile genel kanaat yüzeyel damarlardaki kaçağın ve varislerin ortadan kaldırıldıktan sonra derin toplardamar yetmezliğe bağlı hastalardaki şikayetlerin devam edeceği yönündedir. Halbuki yapılan çalışmalar bunun tam aksini gösterir nitelikte sonuçlar ortaya koymuştur.

Derin toplardamar yetersizliğin eşlik ettiği yüzeyel ven veya varislere yönelik tedavilerden sonra derin toplardamar kaçaklarının %94’ü tama yakın düzelme gösterdiği saptanmıştır. Araştırmalar, derin toplardamar kaçaklarının da yüzeyel kaçaklara bağlı olarak geliştiğini göstermiştir. Bununda en önemli nedeni olarak da, kasıktan veya bacak arkasındaki birleşme bölgelerinden derinden yüzeyel toplardamara kaçan kanın tekrar derine dönerek derin toplardamar yükünü artırmasından kaynaklandığı öne sürülmüştür. Yüzeyel kaçakların ortadan kaldırılması ile derin toplardamar volüm yükünün ve kaçakların azalma veya kaybolma eğilimi göstereceklerdir.

Bacaklarda gelişen kronik venöz yetersizliğin en önemli nedenini yüzeyel toplardamar kaçakları oluşturmaktadır. Derin toplardamarlara bağlı gelişen kronik venöz yetersizlikler ise derin toplardamar trombozu (pıhtı oluşumu) esnasında kapakçıkların harabiyeti sonucu gelişmektedir. Bu hastalarda ise derin toplardamarlar parsiyel veya tam tıkalı olmasına bağlı yüzeyel toplardamar akımı çok artış göstereceği için yüzeyel toplardamar kaçağı ve varisler gelişecektir. Bu kaçaklara ve varislere yönelik ablasyon veya cerrahi tedavi uygulanması hastanın şikayetlerini daha fazla artıracaktır. Bu hastalarda uygulanacak en iyi tedavi yaşam şeklinde düzenleme ve kompresyon çorabı olacaktır.

Venöz yetmezlik şikayetini azaltmak için neler yapmalıyız?

1. Bunun için, ayakta uzun süre hareketsiz, sabit beklememeliyiz
2. Bacaklarımıza duş esnasında fazla sıcak su temas ettirmemeliyiz
3. Kilo alımından kaçınmalıyız, egzersiz yapmalıyız
4. Karın içi basıncı yükseltecek dar kıyafetlerden kaçınmalıyız
5. Çok yüksek topuklu ayakkabı giymemeliyiz
6. Fazla tuzlu gıdalar tüketmemeliyiz
7. Gün içerisinde uygun zamanlarda ayaklarımızı yükseğe kaldırarak dinlendirmeliyiz
8. Uzun seyehatlerde oturduğumuz yerde ayak bileği hareketleri yapmalıyız

ANTALYA VARİS/Dr.İlhan Gölbaşı