Toplardamar tıkanıklığı pek çok nedene bağlı olarak gelişebilir ve en önemli ve ölümcül komplikasyonu pulmoner embolidir. Toplardamar tıkanıklıkları yüzeyel ve derin toplardamar olmak üzere ikiye ayrılırlar.
Yüzeyel toplardamar tıkanıklıkları (Tromboflebit)
Yüzeyel toplardamar tıkanıklığı kendiliğinden, cerrahi veya damardan ilaç tedavilerine bağlı gelişebilir. Gelişme nedeni ve risk faktörleri derin toplardamar tıkanıklığı ile benzerlik göstermektedir. Olguların %10’nunda akciğere emboli (pıhtı atılması) gelişmekte, bunların %20’si ciddi seyretmektedir.
Tedavi
Derin toplardamar trombozları (Tıkanması) (DVT)
Toplardamar tıkanıklıklarının nedeni
1. Toplardamar kan akımında yavaşlama nedenleri
2. Pıhtılaşmaya eğilimde artış
Pıhtılaşmaya eğilimi artıran Genetik bozukluklar
3. Damar duvarında zedelenme
Diğer nedenler
Yeni geçirilmiş cerrahi
Klinik bulguları
Ani ağrı ve hareket kısıtlığı başlar. Bacakta ileri ödeme bağlı nadir olarak, gangren, şok ve ölümle sonuçlanabilen tablo gelişebilir.Bacaktaki pıhtı akciğere atılmasına bağlı yan ağrısı, solunum sıkıntısı ve kanlı öksürük gelişebilir.
Geç dönemde, toplardamar içerisindeki kapakçıkların harabiyetine bağlı ödem ve ülseri gelişir.
Resim 1. Derin toplardamar tıkanıklığı
Toplardamar tıkanıklığı şühesi veya saptanan hastalara sorular;
Derin ven trombozunun tanısı
Toplardamar tıkanıklığı düşünülen hastalarda kesin tanı Doppler ultrason yapılarak oldukça kolay olarak konulmaktadır.
Derin ven trombozu’nun tedavisi
DERİN TOPLARDAMAR TIKANIKLIKLARINDA DAMAR AÇMA YÖNTEMLER
Bacakta oksijenini kaybetmiş kirli kanı taşıyan yüzeyel ve derin olmak üzere iki toplardamar (ven) bulunmaktadır. Derin toplardamarımız bacaktan gelen kirli kanın %90’nını taşımaktadır. Akut derin venöz trombozu (DVT), bir veya daha fazla toplardamarda pıhtısı oluşumudur.
Derin toplardamar tıkanıklığının %60’ı baldır gölgesinde, %40’ı ise kasık ve karın içi bölgede izlenir.
Yaygın derin ven trombozu, akut ağrıya, şişmeye ve bacaklarda renk değişikliğine neden olur. Bu tablo da akut dönemde;
Kronik dönemde;
Kronik dönemde tıkalı veya açık ciddi venöz yetmezliği bulunan hastalarda posttrombotik sendrom denilen tablo açığa çıkar. Bu tablo akut dönemde gördüğümüz problemler kronik olarak artarak devam eder. Bu tabloda bacak toplardamarlarındaki yüksek venöz basıncın etkisine bağlı; ileri ödem, özellikle bilek bölgesinde renkte koyulaşma, sertleşme ve ülserler gelişir. Bu tablo önlem alınmadıkça daha problemli hale gelir.
Bundan dolayı özellikle kasık ve yukarısında ortaya çıkan derin ven trombozlarında hastayı akut ve kronik dönemde ortaya çıkan problemlerden korumak için erkenden damarı açmaya yönelik girişimler çok faydalı olacaktır.
Sistemik pıhtı eritici ilaç kullanımı (Tromboliz)
Normalde damar içerisinde oluşan pıhtılar, aynı zamanda pıhtı eritici sistemi aktive ederler ve buna bağlı pıhtı parsiyel veya tamamen eriyebilir. Bu süreci hızlandırmak ve tama yakın açılma sağlamak amacıyla pıhtı eritici sistemi uyaran plazminojen aktivatörü olarak bilinen ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar pıhtı içine hapsolmuş plazminojeni aktive ederek plazmin denilen aktif formuna çevirirler. Plazmin ise organize olmuş pıhtı olan fibrin'i parçalayarak etki eder. Parçalanmış fibrin ürünleri vücuttan dolaşım yoluyla uzaklaştırılır.
Damardan sistemik dolaşıma verilen plazminojen aktivatörü, vücudun tüm bölgelerine eşit miktarda (sistemik tromboliz) dağılır. Ancak bu uygulamaya bağlı verilen ilaç pıhtı içerisine yeterli dozda nüfuz edemez ve vücudun diğer bölgelerinde kanamaya yol açabilir. Bundan dolayı, bu ilaçlar hem etkinliği artırmak, hem de kanama riskini azalmaya yönelik olarak bir katater yardımıyla direk pıhtı içine verilebilir. Bu yöntemin de daha az olmakla birlikte vücudun herhangi bir yerinde kanamaya yol açabilir. Özellikle geçirilmiş ameliyatı bulunan hastalarda kanama riski artış gösterir.
Katater aracılığı ile direk pıhtı eritici ajan uygulanması
Son zamanlarda yayınlanan çalışmalara göre, iliofemoral derin ven trombozu tedavisinde geleneksel antikoagülasyon ile başarı %18 iken bu oran kateter-yönlendirmeli trombolizle ile %80 lere çıkabilmektedir. Özellikle iliofemoral DVTsi olan hastalarda zamanında başarılı damar açmaya yönelik işlemlerin ileride gelişecek olan posttrombotik sendrom’u engelleyerek yaşam kalitesini ciddi şekilde düzelttiği gösterilmiştir.
Perkütan mekanik trombektomide, pıhtıyı mekanik olarak parçalayarak plazminin pıhtıya daha fazla nüfuz etmesi sağlanabilmektedir. Bir cihazlar, küçük parçalara ayrılmış pıhtıyı vücuttan uzaklaştırırlar.
Eğer tromboliz'e bağlı riski çok yüksekse, cerrahi olarak direk venöz trombektomi önerilir.
Yatalak olan ve çok sağlıksız olan hastalar için, tek başına antikoagülasyon ajanları (kan inceltici ajanlar) ile tedavi önerilebilir.
Sol ana atardamarın sol ana toplardamara basısına bağlı sol bacakta gelişen trombozlarda pıhtının temizlenmesini takiben yeniden oluşmaması için bası bölgesine stent yerleştirilmesi uygun olacaktır.
İşlemi takiben pıhtı önleyici ilaçları damardan birkaç gün verilir ve takiben uzun süreli kullanılmak üzere ağızdan verilirler
Katater aracılığı ile direk pıhtı eritici ajan uygulanması
Derin toplardamar tıkanıklığı ile gelen hastada pıhtı eritici kullanılmasında herhangi bir sakınca yoksa, bacaktan diz altı bölgeye derin toplardamara lokal anestezi ile ultrason eşliğinde katater yerleştirilerek buradan yaklaşık 24-48 saat boyunca veya daha uzun süreler pıhtı eritici madde uygulanır. Bu uygulama ile önemli ölçüde hastada damar tamama yakın açılabilmektedir.
EKOS: Ekosonik sistem
Düşük enerjili, yüksek frekanslı ultrasonik ses dalgaları kullanılarak pıhtı eritici ajanların pıhtıya olan geçirgenliği artırılması sağlanır. Lokal anestezi eşliğinde dizaltı bölgeden yerleştirilen katater içerisinden kılavuz tel gönderilir. Bu kılavuz tel üzerinden ultrasonik katater ilerletilerek pıhtının başlangıcına kadar ilerletilerek ultrasonik ses dalgaları ile birlikte pıhtı eritici uygulanır. Yaklaşık 24-48 saat uygulanır. Bu yöntem ile başarı oranı direk uygulamaya göre biraz daha yüksektir. Ayrıca bu yöntemde pıhtı mekanik olarak parçalanmadığı için emboli riski düşük olup kapakçıklara zarar vermez.
Anjiojet farmakomekanik sistem
Pıhtıyı parçalayarak ortamdan vakumlayan cihaz. Yüksek hızla çalışan cihazdan serum fizyolojik sıvısı pıhtı duvarına çarparak parçalanması sağlanırken, aynı zamanda aspire edilir.
Birlikte çok düşük miktarda pıhtı eritici verilerek pıhtının daha kolay çözülmesi sağlanır. Lokal anestezi altında bacak arkasından diz altı bölgeden lokal anestezi ile katater yerleştirilerek burdan gönderilen anjiojet ile yaklaşık 10-20 dakikada damar içerisindeki pıhtı temizlenir.
Akut toplardamar trombozun temizlenmesi esnasında gelişen komplikasyonlar
Siştemik tromboliz işlemi uygulanırken en büyük komplikasyonu kanamadır. En sık kataterin toplardamara giriş yerinden veya işlem esnasında damarın yaralandığı bölgelerden kanayabilir. En korkulan kanama şekli ise inmeye yol açan intrakranial (beynin içinde) kanamadır. İşlem esnasında pıhtı parçalara bölündüğü için nadir olarak pulmoner emboli gelişebilir. Bu risklere, mekanik trombektomi cihazları kullanıldığında da dikkat edilmelidir.
Cerrahi genellikle sadece çok semptomatik olanlarda veya diğer yöntemler başarısız olduktan sonra kullanılır, bu nedenle beklenen sonuçlar etkileyici olmayabilir. Posttrombetik sendrom, ataktan 10 yıl sonraki incelemede, ameliyat olan hastaların yaklaşık % 30'unda, sadece kan sulandırıcı kullanılan grubun ise % 70'inde geliştiği saptandı.
ANTALYA VARİS/Dr.İlhan Gölbaşı