Toplar Damar Tıkanıklıkları

Toplardamar tıkanıklığı pek çok nedene bağlı olarak gelişebilir ve en önemli ve ölümcül komplikasyonu pulmoner embolidir. Toplardamar tıkanıklıkları yüzeyel ve derin toplardamar olmak üzere ikiye ayrılırlar.

Yüzeyel toplardamar tıkanıklıkları (Tromboflebit)

Yüzeyel toplardamar tıkanıklığı kendiliğinden, cerrahi veya damardan ilaç tedavilerine bağlı gelişebilir. Gelişme nedeni ve risk faktörleri derin toplardamar tıkanıklığı ile benzerlik göstermektedir. Olguların %10’nunda akciğere emboli (pıhtı atılması) gelişmekte, bunların %20’si ciddi seyretmektedir.

Tedavi

• Olguların önemli kısmında bakteriyel infeksiyon izlenmediği için antibiyotik gerekmeyebilir.
• Antiinflamatuvar tedavi 5-7 gün (ibuprofen)
• Derin ven trombozu gelişebilecek hastalara kan sulandırıcı (antikoagülan tedavi) uygulanır
• Varislerde gelişen pıhtılaşmalarda cerrahi tedavi uygulanabilir

Derin toplardamar trombozları (Tıkanması) (DVT)

• DVT % 90’ı alt ekstremitede olup, en sık uyluk ve dizaltı bölümünde gelişir.
• Klinik olarak % 60’ı sessiz seyreder
• Sol bacakta daha sık gelişmektedir.
• Akciğere pıhtı atılan olguların % 70’inde derin toplardamarda pıhtı saptanır.
• Derin toplardamar tıkanıklığı olan hastaların % 50’den fazlasında akciğerde pıhtı saptanır

Toplardamar tıkanıklıklarının nedeni

• 1. Kan akımında yavaşlama
• 2. Pıhtılaşmada artış
• 3. Damar duvarında zedelenme

1. Toplardamar kan akımında yavaşlama nedenleri

• Hareketsizlik
• Dört günden daha uzun süreli yatak istirahatı
• Uzun süreli seyahatler
• Omirilik yaralanmasına veya inmeye bağlı felç
• Uzun süreli motosiklet kullanımı
• Bacakta kırık nedeniyle alçıya alınması
• Önceki damar tıkanıklığı

2. Pıhtılaşmaya eğilimde artış

• Kötü huylu tümörler
• İnflamasyon bozuklukları
• Böbrek yetmezliği
• Sepsis
• Estrojen artışı
• Gebelik
• Doğum sonrası < 3 ay
• Düşük yapma, küretaj
• Doğum kontrol ilacı, estrogen kullanımı
• Genetik bozukluklar

Pıhtılaşmaya eğilimi artıran Genetik bozukluklar

• Protein C ve S eksikliği
• Faktör V Leiden bulunması
• AntitrombinIII eksikliği
• Yüksek homosistein
• Antifosfolipit antikorlar
• Fibrinojen ve plazminojen bozuklukları gibi pek çok genetik bozukluklar da pıhtılaşmaya eğilimi artırırlar.
• Örneğin vücudumuzda doğal pıhtılaşma faktörlerinden Faktör V genetik olarak yapısı bozuk olan genler anne ve babadan geçerek Faktör V Leiden şekline dönerse normal kimselere göre 80 misli pıhtılaşmaya eğilim artar.
  Bu kişilerde damar tıkanıklığı geliştiği taktirde ömür boyu pıhtılaşma önleyici ilaç kullanmaları gerekmektedir.

3. Damar duvarında zedelenme

• İntravenöz ilaç bağımlılığı
• Travma
• Santral beslenme
• Yatak istirahati

Diğer nedenler

• Yeni geçirilmiş cerrahi

• Yaşın 60’ın üzerinde olması
• Kalp hastalığı
• Obezite
• Bacakta ciddi atardamar hastalığı olması

Klinik bulguları

Ani ağrı ve hareket kısıtlığı başlar. Bacakta ileri ödeme bağlı nadir olarak, gangren, şok ve ölümle sonuçlanabilen tablo gelişebilir.Bacaktaki pıhtı akciğere atılmasına bağlı yan ağrısı, solunum sıkıntısı ve kanlı öksürük gelişebilir.
Geç dönemde, toplardamar içerisindeki kapakçıkların harabiyetine bağlı ödem ve ülseri gelişir.

Resim 1. Derin toplardamar tıkanıklığı

Toplardamar tıkanıklığı şühesi veya saptanan hastalara sorular;

• Daha önce sizde veya ailenizde bacakta veya akciğerde pıhtı gelişimi oldu mu?
• Yakın zamanda uzun süreli seyehat yaptınız mı?
• Üç günden daha uzun süreli yatak istirahati yaptınız mı?
• Son 2-3 ay içerisinde cerrahi veya travma geçirdiniz mi?
• Son 3 ay içerisinde gebelik mevcut mu? (Düşük, küretaj)
• Doğum kontrol hapı kullanıyormusunuz?
• Sigara kullanıyormusunuz.
• Başka herhangi bir sağlık probleminiz varmı (kanser, romatizmal, kalp yetmezliği)
• Göğüs ağrısı ve nefes darlığınız var mı?

Derin ven trombozunun tanısı

Toplardamar tıkanıklığı düşünülen hastalarda kesin tanı Doppler ultrason yapılarak oldukça kolay olarak konulmaktadır.

Derin ven trombozu’nun tedavisi

• Bacağın yükseltilmesi (Kalp seviyesi üzerinde tutulur.)
• Kan sulandırıcı ve pıhtı önleyici tedavi (Antikoagulasyon) : İlk 1 hafta damardan pıhtı önleyici tedavi (heparin), takiben 3 ay tablet (oral antikoagulan) kullanılır
• 3-4 gün sonra mobilizasyon
• Pıhtı eritici tedavi:Derin toplardamardaki trombozun (pıhtının) erken ve hızlı ortadan kaldırılması için ilk tercih, kateter yönelimli trombolizdir (pıhtı eritici). Bu tedavinin iki temel unsuru bulunmaktadır. Birincisi; pıhtının mekanik olarak parçalanması ve ikincisi de pıhtının kimyasal olarak eritilmesidir. Mekanik yöntemler ile parçalanma pıhtı içerisine pıhtı eritici ilaçların nüfuz etmesini kolaylaştırır. İlk üç gün içinde %45 oranında başarı sağlanır.
• Varis çorabı giydirilir.

DERİN TOPLARDAMAR TIKANIKLIKLARINDA DAMAR AÇMA YÖNTEMLER

Bacakta oksijenini kaybetmiş kirli kanı taşıyan yüzeyel ve derin olmak üzere iki toplardamar (ven) bulunmaktadır. Derin toplardamarımız bacaktan gelen kirli kanın %90’nını taşımaktadır. Akut derin venöz trombozu (DVT), bir veya daha fazla toplardamarda pıhtısı oluşumudur.

Derin toplardamar tıkanıklığının %60’ı baldır gölgesinde, %40’ı ise kasık ve karın içi bölgede izlenir.

Yaygın derin ven trombozu, akut ağrıya, şişmeye ve bacaklarda renk değişikliğine neden olur. Bu tablo da akut dönemde;

1. Bacakta kasıktan itibaren ciddi ödem, ağrı, kızarıklık gelişir
2. İleri ödeme bağlı bacağın beslenmesi bozulur ve gangren gelişebilir
3. Akciğer embolisine yol açabilir
4. İlk 15 gün içerisinde pıhtı çeşitli derecelerde ortadan kalkabilir, akım başlayabilir, bacak rahatlayabilir.

Kronik dönemde;

1. Pıhtıya bağlı tıkanıklık kronik olarak devam edebilir
2. Pıhtının uzun süre içerisinde çeşitli derecelerde açılmasına rağmen kapakçıkların bozulması ve buna bağlı derin venöz yetmezlik gelişir.

Kronik dönemde tıkalı veya açık ciddi venöz yetmezliği bulunan hastalarda posttrombotik sendrom denilen tablo açığa çıkar. Bu tablo akut dönemde gördüğümüz problemler kronik olarak artarak devam eder. Bu tabloda bacak toplardamarlarındaki yüksek venöz basıncın etkisine bağlı; ileri ödem, özellikle bilek bölgesinde renkte koyulaşma, sertleşme ve ülserler gelişir. Bu tablo önlem alınmadıkça daha problemli hale gelir.

Bundan dolayı özellikle kasık ve yukarısında ortaya çıkan derin ven trombozlarında hastayı akut ve kronik dönemde ortaya çıkan problemlerden korumak için erkenden damarı açmaya yönelik girişimler çok faydalı olacaktır.

Sistemik pıhtı eritici ilaç kullanımı (Tromboliz)

Normalde damar içerisinde oluşan pıhtılar, aynı zamanda pıhtı eritici sistemi aktive ederler ve buna bağlı pıhtı parsiyel veya tamamen eriyebilir. Bu süreci hızlandırmak ve tama yakın açılma sağlamak amacıyla pıhtı eritici sistemi uyaran plazminojen aktivatörü olarak bilinen ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar pıhtı içine hapsolmuş plazminojeni aktive ederek plazmin denilen aktif formuna çevirirler. Plazmin ise organize olmuş pıhtı olan fibrin'i parçalayarak etki eder. Parçalanmış fibrin ürünleri vücuttan dolaşım yoluyla uzaklaştırılır.

Damardan sistemik dolaşıma verilen plazminojen aktivatörü, vücudun tüm bölgelerine eşit miktarda (sistemik tromboliz) dağılır. Ancak bu uygulamaya bağlı verilen ilaç pıhtı içerisine yeterli dozda nüfuz edemez ve vücudun diğer bölgelerinde kanamaya yol açabilir. Bundan dolayı, bu ilaçlar hem etkinliği artırmak, hem de kanama riskini azalmaya yönelik olarak bir katater yardımıyla direk pıhtı içine verilebilir. Bu yöntemin de daha az olmakla birlikte vücudun herhangi bir yerinde kanamaya yol açabilir. Özellikle geçirilmiş ameliyatı bulunan hastalarda kanama riski artış gösterir.

Katater aracılığı ile direk pıhtı eritici ajan uygulanması

Son zamanlarda yayınlanan çalışmalara göre, iliofemoral derin ven trombozu tedavisinde geleneksel antikoagülasyon ile başarı %18 iken bu oran kateter-yönlendirmeli trombolizle ile %80 lere çıkabilmektedir. Özellikle iliofemoral DVTsi olan hastalarda zamanında başarılı damar açmaya yönelik işlemlerin ileride gelişecek olan posttrombotik sendrom’u engelleyerek yaşam kalitesini ciddi şekilde düzelttiği gösterilmiştir.

Perkütan mekanik trombektomide, pıhtıyı mekanik olarak parçalayarak plazminin pıhtıya daha fazla nüfuz etmesi sağlanabilmektedir. Bir cihazlar, küçük parçalara ayrılmış pıhtıyı vücuttan uzaklaştırırlar.

Eğer tromboliz'e bağlı riski çok yüksekse, cerrahi olarak direk venöz trombektomi önerilir.

Yatalak olan ve çok sağlıksız olan hastalar için, tek başına antikoagülasyon ajanları (kan inceltici ajanlar) ile tedavi önerilebilir.

Sol ana atardamarın sol ana toplardamara basısına bağlı sol bacakta gelişen trombozlarda pıhtının temizlenmesini takiben yeniden oluşmaması için bası bölgesine stent yerleştirilmesi uygun olacaktır.

İşlemi takiben pıhtı önleyici ilaçları damardan birkaç gün verilir ve takiben uzun süreli kullanılmak üzere ağızdan verilirler

Katater aracılığı ile direk pıhtı eritici ajan uygulanması

Derin toplardamar tıkanıklığı ile gelen hastada pıhtı eritici kullanılmasında herhangi bir sakınca yoksa, bacaktan diz altı bölgeye derin toplardamara lokal anestezi ile ultrason eşliğinde katater yerleştirilerek buradan yaklaşık 24-48 saat boyunca veya daha uzun süreler pıhtı eritici madde uygulanır. Bu uygulama ile önemli ölçüde hastada damar tamama yakın açılabilmektedir.

EKOS: Ekosonik sistem

Düşük enerjili, yüksek frekanslı ultrasonik ses dalgaları kullanılarak pıhtı eritici ajanların pıhtıya olan geçirgenliği artırılması sağlanır. Lokal anestezi eşliğinde dizaltı bölgeden yerleştirilen katater içerisinden kılavuz tel gönderilir. Bu kılavuz tel üzerinden ultrasonik katater ilerletilerek pıhtının başlangıcına kadar ilerletilerek ultrasonik ses dalgaları ile birlikte pıhtı eritici uygulanır. Yaklaşık 24-48 saat uygulanır. Bu yöntem ile başarı oranı direk uygulamaya göre biraz daha yüksektir. Ayrıca bu yöntemde pıhtı mekanik olarak parçalanmadığı için emboli riski düşük olup kapakçıklara zarar vermez.

Anjiojet farmakomekanik sistem

Pıhtıyı parçalayarak ortamdan vakumlayan cihaz. Yüksek hızla çalışan cihazdan serum fizyolojik sıvısı pıhtı duvarına çarparak parçalanması sağlanırken, aynı zamanda aspire edilir.

Birlikte çok düşük miktarda pıhtı eritici verilerek pıhtının daha kolay çözülmesi sağlanır. Lokal anestezi altında bacak arkasından diz altı bölgeden lokal anestezi ile katater yerleştirilerek burdan gönderilen anjiojet ile yaklaşık 10-20 dakikada damar içerisindeki pıhtı temizlenir.

Akut toplardamar trombozun temizlenmesi esnasında gelişen komplikasyonlar

Siştemik tromboliz işlemi uygulanırken en büyük komplikasyonu kanamadır. En sık kataterin toplardamara giriş yerinden veya işlem esnasında damarın yaralandığı bölgelerden kanayabilir. En korkulan kanama şekli ise inmeye yol açan intrakranial (beynin içinde) kanamadır. İşlem esnasında pıhtı parçalara bölündüğü için nadir olarak pulmoner emboli gelişebilir. Bu risklere, mekanik trombektomi cihazları kullanıldığında da dikkat edilmelidir.

Cerrahi trombektomi

Cerrahi genellikle sadece çok semptomatik olanlarda veya diğer yöntemler başarısız olduktan sonra kullanılır, bu nedenle beklenen sonuçlar etkileyici olmayabilir. Posttrombetik sendrom, ataktan 10 yıl sonraki incelemede, ameliyat olan hastaların yaklaşık % 30'unda, sadece kan sulandırıcı kullanılan grubun ise % 70'inde geliştiği saptandı.

ANTALYA VARİS/Dr.İlhan Gölbaşı