KILCAL VARİSLER -SKLEROTERAPİ VE KÖPÜK TEDAVİSİ

Kılcal varisler sıklıkla deri altına yerleşirler ve kırmızı veya mavimsi renge sahiptirler. Genellikle 1mm’den daha ince olurlar ve telenjektazi olarak da isimlendirilirler. Bu varislerin görünümü ağaç dalları şeklinde olmaktadır. Yaklaşık olarak yetişkinlerin %50’sinde bacakta bir veya daha fazla kılcal varis bulunmaktadır.

KILCAL VARİS NEDENLERİ

Nedenlerinden birincisi derin toplardamarlardaki kaçaklar olup, otururken veya ayakta dururken kanın geri kaçışına bağlı gelişmektedir. Bu yüksek basıncın etkisi ile deri içerisindeki toplardamarlar genişlerler ve kozmotik bozukluk açığa çıkar. Bu kılcal varies saptanan hastalarda neden araştırmasında öncelikle Doppler ultrason ile kaçak varlığı araştırılmalıdır.

Şekil 1. Kılcal varislerin derin kaynakları

Kaçak dışında kılcal varislere yol açabilecek pek çok neden bulunmaktadır. Bunlar: doğumsal nedenler, kimyasal ajanlar, radyasyon, travma, romatizmal hastalıklar, hormonal faktörler neden olmaktadır.

KILCAL VARİS TEDAVİSİ

Kılcal varislerin tedavisinde en önemli yaklaşım öncelikle nedenin ortaya konulması ve buna yönelik tedavi girişiminde bulunulması başarıyı getirecektir.

Şekil. Kılcal varisli hastada yaklaşım planı

Yüzeyel lazer tedavisi

Esas problem kozmetik olduğu taktirde, cilt üzerindeki yüzeyel kılcal varislere lazer uygulamaları faydalı olabilmektedir. Bu lazer uygulamalarında başarı, ten rengine (melanin pigmentine), uygulanan damarın kalınlığına, uygulanan lazer ışığının dalga boyuna, uygulanan enerji miktarına, uygulanan lazer ışığının çapına bağlı olarak değişmektedir. Örneğin yüzeyde 0.7mm derinde yer alan kılcal varislerde 500-600nm gibi kısa dalga boyunda lazer uygulanırken, 3mm kadar derinde olanlarda ise 1064nm gibi daha uzun dalga boyu uygulamak gerekmektedir. Uygulanan lazer ışığının çapı ise uygulanan damar çapının yarısı kadar olmalıdır.

Resim 2. Kılcal varislere lazer uygulaması

Bu işlem esnasında ciltte yanıkların önüne geçmek için işlem esnasında cildin soğutulması da faydalı olmaktadır. Bu tedavi ile %75-100 başarı sağlanabilmektedir. Bu tedaviye bağlı olarak, deride koyulaşma problemi olabilmektedir.

SKLEROTERAPİ / KÖPÜK TEDAVİSİ

Skleroterapi, damar içi hücrelerin harabiyete yol açan ajanların sıvı veya köpük olarak damar içine enjeksiyonu ile damarın ortadan kaldırılmasıdır. Skleroterapi sıklıkla kılcal varisler gibi küçük çaplı varislere veya önemli kaçağın olmadığı 1-3mm çaplı yüzeyel varislere uygulanmaktadır.

Şekil 3. Kılcal variste skleroterapi etki mekanizması

Skleroterapi öncesi mutlaka venöz Doppler ultrason yapılarak bu kılcal varislerin bir kaçağa bağlı olup olmadığı saptanmalıdır. Bunlar bir kaçak sonucu gelişmişlerse öncelikle bu kaçağa yönelik tedaviler yapıldıktan sonra kılcal varislere skleroterapi uygulanmalıdır.

Skleroterapinin uygulanmadığı durumlar

• Gebeler,
• 75 yaş üzerindeki kimseler,
• Derin toplar damar tıkanıklığı riski yüksek olan çok hareketsiz kimseler,
• Diyabet, karaciğer, böbrek, kalp, akciğer veya kanama problem olan kimseler
• Ciddi bacak atar damar hastalığı olanlar
• Ciddi allerjik astımı olanlar
• Yakın zamanda geçirilmiş damar iltihabları

Bu yöntemde kılcal varis içerisine çok ince iğneler ile girilerek yüksek konsantrasyonlu tuzlu su veya diğer deterjan derivasyonu gibi sklerozan ajanlar uygulanmaktadır.

Skleroterapide damarın çapına gore uygulanacak olan sklerozan ajanın yüzdesi seçilir. Bunların konsantrasyonu %0.5-%3 arasında değişmektedir.

Bu sklerozan ajanların damar içerisine uygulanmasını takiben damar içerisinde yer alan hücrelerde ödem ve daha sonra hayatiyetini kaybeder. İlerleyen aylarda damar tamaman ortadan kaybolur.

En sık tercih edilen uygulama şekli köpük skleroterapidir.Bu teknikte skleroterapik ajan daha fazla damar alanına nüfuz eder. Bundan dolayı etkinliği direk uygulamaya göre daha fazladır. Bu teknikte sklerotik ajan 1/4 oranında hava ile karşılıklı iki enjektör ve bunları karıştıran üçlü musluk ile karıştırılarak köpük elde edilir. Takibi direk uygulama ile aynıdır.

Şekil 3,4. Köpük hazırlama işlemi

Köpük skleroterapide her seansta ortalama 12ml köpük uygulanmaktadır. Bu tedaviye bağlı uygulanan ajana bağlı allerjik reaksiyonlar veya damar dışına kaçmasına bağlı cilt nekrozları gelişebilmektedir.

İşlem uygulanmasını takiben uygulanan bacağa 2 gün elastik bandaj sarılır veya varis çorabı giydirilmektedir. Daha sonra 1 hafta varis çorabı veya kompresyona devam edilir. Uygulamadan yaklaşık 15-30 gün sonra skleroterapi uygulanmış olan damar içerisinde biriken pıhtılar iğne ile delinerek boşaltılır. Bu boşaltma yapılmadığı taktirde damar içerisindeki pıhtının yıkılmasına bağlı sarı mor renkler oluşur. Boşaltılan hastalarda bu durum az görülür. İşlem sonrası 2 gün yine kompresyon uygulanır.

Bu tedavi yapıldığı esnada saniyeler içerisinde damarın kaybolduğu görülmektedir. Ancak bir kaç dakika içerisinde kaybolan kılcal varisler yeniden görünür hale gelirler. Bu işlem sonrası uygulanan bölgeye kompresyon uygulanır ve gerçekten damarın kaybolması haftalar veya aylar sonra olmaktadır (Şekil1).

Resim 6. Skleroterapi öncesi ve sonrası

Resim 7. Skleroterapi öncesi ve sonrası

Çeşitli skleroterapi görsellerinde uygulamayı takiben hemen kaybolduğu gösterilmesi doğru değildir. Uygulamadan bir kaç dakika sonrasına ait görüntüler konulduğu taktirde görüntünün daha farklı olduğu anlaşılacaktır. Yani mevcut damarın kaybolmadığı görülecektir. Gerçek damarın kaybolması 3-6 aylık bir süreyi almaktadır.

SKLEROTERAPİ KOMPLİKASYONLARI

Skleroterapi kılcal varis tedavisinde en sık kullanılan ve en etkili yöntemlerden birisidir. Ancak skleroterpi uygulamaları esnasında ve sonrasında da nadiren çeşitli komplikasyonlar ile karşılaşılmaktadır.

Bu komplikasyonlar;

Hiperpigmentasyon (Renkte koyulaşma)

En sık görülen komplikasyon olup, skleroterapiyi takiben damar içerisinde biriken trombüsün yıkılması ile hemosiderin gibi maddelerin ortaya çıkmasına bağlı olarak gelişmektedir. Bunun önüne geçmek için 15. günde damar içerisindeki trombüsün boşaltılması sağlanır.

Skeroterapiye bağlı gelişen telenjektaziler (Telenjektatik matting)

Skleroterinin uygulandığı alanların çevresinde çok ince çaplı yeni telenjektaziler gelişebilmektedir. Bunların nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak, ortalama 6 aylık bir peryotta bu yeni gelişen telenjektazilerin%80-90’ı hafiflemekte veya kaybolmaktadır.

Ciltte nekroz ve ülser

Sklerozan maddenin damar dışına çıkmasına bağlı olarak gelişmektedir.Bu komplikasyon sıklıkla çok küçük çaplı lezyonlara yüksek konsantarasyonlu sklerozan madde uygulanmasına bağlı olarak gelişmektedir. Sklerozan maddenin damar dışına çıktığı durumlarda çilt altında oluşan şişlik masajla ortadan kaldırılmalı ve uygulanan madde yüksek konsantrasyonlu ise o bölgeye dilüsyon sağlamak için serum fizyolojik enjekte edilmelidir.

Sistemik alerjik reaksiyon

Çok nadir olarak, döküntüler, nefes darlığı, tansiyon düşmesi, çarpıntı gibi semptomlar ile karakterize aşırı duyarlılık reaksiyonu ortaya çıkabilmektedir. Tedavise: acil olarak antihastaminik ve kortizon uygulanır. Eğer reaksiyon çok şiddetli ise adrenalin uygulanabilmektedir. Takiben kortizon tedavisi bir hafta devam ettirilir.

Yüzeyel tromboflebit ve derin ven trombozu

Çok nadir olarak yüksek konsantrasyonlu sklerozan ajanlar kullanıldığında kılcal varislerden yüzeyel toplardamarlara ulaştığı taktirde bu damarlarda pıhtılaşmaya neden olabilmektedir. Bu hastalarda genetik yatkınlık, birlikte doğum kontrol hapları veya diğer hormon ilaçlarının kullanımı olabilmektedir. Yüzeyel tromboflebitler kısa sürede düzelirler. Ancak derin toplardamar tıkanıklığı ise sıklıkla yüzeyel varislere yüksek volüm ve konsantransyonda uygulanan enjeksiyonlardan sonra gelişir. Bu hastalarda uzun süreli pıhtılaşma önleyici ilaçların kullanılması gerekmektedir.

Sonuç olarak, skleroterapi oldukça sık olarak uygulanan etkili bir yöntem olmasına rağmen, dikkat edilmediği taktirde nadir de olsa çok sayıda komplikasyonları da beraberinde getirebilecek uygulamadır. Önemli olan bu komplikasyonlara yönelik önlemlerin alınması, komplikasyon gelişen hastalarda ise ortadan kaldırmak için neler yapılabileceğinin bilinmesidir.

Prof. Dr.İlhan Gölbaşı